Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Заключение договора доверительного управления имуществом органом опеки и попечительства в отношении совершеннолетних граждан"

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

________________ серия _____________ N ______________ выдан ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный по адресу: ______________________________________________,

проживающий по адресу: ____________________________________________________,

даю согласие ______________________________________________________________

(наименование органа опеки и попечительства)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, на использование и обработку моих персональных данных, содержащихся в документах, необходимых для получения государственной услуги "Заключение договора доверительного управления имуществом органом опеки и попечительства в отношении совершеннолетних граждан".

Ознакомлен с порядком получения (предоставления) информации, касающейся обработки моих персональных данных.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует с ____________ до ______________ или на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

___________________________

Дата подачи заявления

___________________

Подпись