Об утверждении административного регламента по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета"

___________________________________________________________________________

                 (наименование учреждения здравоохранения)

                                  ВЫПИСКА

           из первичной медицинской документации для направления

         на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "___" ___________ 20__ г.           СНИЛС _____________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения _______________________________ 3. Пол ___________________

4. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

___________________________________________________________________________

5. Контактный телефон _____________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО ________________

___________________________________________________________________________

8. Инвалид ___________ группы с ___________ года.

9. Место работы ___________________________________________________________

10. Должность

11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________