Действующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета"

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. пациента)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________

серия _________________ N _________________________________________________

выдан _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│ Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигнувших 18 │

│ лет или недееспособных граждан: │

│ Я _____________________________________________________________________ │

│ паспорт │

│ серия _________ номер ___________ выдан _______________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ │

│ действующий на основании ______________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ (наименование и реквизиты документа) │

│ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, │

│ попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным │

│ _______________________________________________________________________ │

│ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, │

│ год рождения) │

└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…