Действующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги "Направление граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета"

ШТАМП МО

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ)

N ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰<1>

└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…

от "___" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰

Дата госпитализации: └═…└═….└═…└═….└═…└═…└═…└═… г. │1│

└═…

(Предоставляется на руки пациенту)

┌═══┬═══════════════════════════┬═════════════════════════════════════════‰

│ │ │ │

│ │ ├═════════════════════════════════════════┤

│ 1 │Фамилия, имя, отчество │ │

│ │застрахованного лица ├═════════════════════════════════════════┤

│ │ │ │

├═══┼═══════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤

│ 2 │Дата рождения │┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ │

│ │ │└═…└═….└═…└═….└═…└═…└═…└═… г. │

│ 3 │Пол │┌═‰ ┌═‰ │

│ │ │└═… М └═… Ж │

│ │ │ │

│ │ ├═════════════════════════════════════════┤

│ 4 │Адрес регистрации │ │