Информация
о проведении мероприятий по ликвидации медико-санитарных
последствий чрезвычайной (нештатной) ситуации
на территории ___________________________ района
_______________________________ на _______ часов
(наименование медицинской организации)
Дата "___" ______________ г.
1. Время получения информации о доставке пострадавших в медицинскую
организацию _______________________________________________________________
2. Кем получена информация (ФИО, должность) _______________________________
3. Количество пострадавших, поступивших в медицинскую организацию _____ (на
момент формирования донесения с возрастающим итогом)
4. Время поступления пострадавших с "_______" по "_______" часов (на момент
формирования донесения с возрастающим итогом)
5. Состояние пострадавших на _____________________ часов "___" _________ г.
(на момент формирования донесения с возрастающим итогом)
N п/п | ФИО пострадавшего | адрес | возраст | диагноз | Тяжесть состояния здоровья | Отделение медицинской организации | Проведено ВКС (да, нет) | Перевод в другое отделение, медицинская эвакуация в другую медицинскую организацию | Виды медицинской эвакуации (назем., возд.) и кем осуществлена |
6. Проведено консультаций в режиме видео-конференц-связи (ВКС) по линии санитарной авиации, всего ________________
N п/п | Дата, время проведения ВКС | ФИО пострадавшего | возраст | диагноз | Специалист - консультант (ФИО, должность, наименование медицинской организации) | Результат ВКС | ||
Федеральный медицинский центр | медицинская организация Республики Татарстан | коррекция лечения | медицинская эвакуация | |||||
7. Необходимость в дополнительных специалистах, медикаментах, оборудовании
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Итого на _____ часов "___" ______ 20___: госпитализированных _____ человек.