СОГЛАСИЕ со сведениями, внесенными в похозяйственную книгу в информационной системе
Я, _______________________________________________________________________,
паспорт __________________________ выдан __________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес регистрации: _______________________________________________________,
подтверждаю, что по состоянию на _______________________ сведения в
похозяйственную книгу N __________________________________ лицевой счет ЛПХ
N _________________________________________________________________________
внесены органом местного самоуправления ___________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. и должность лица, вносившего сведения в похозяйственную книгу)
в полном объеме с моих слов и являются верными.
Настоящим также выражаю свое согласие/несогласие на обработку моих
(ненужное вычеркнуть)
персональных данных, содержащихся в иных информационных системах и
полученных в целях внесения в похозяйственную книгу посредством единой
системы межведомственного электронного взаимодействия для целей ведения
похозяйственной книги, в соответствии с перечнем данных, отраженных в
приложении N 1 к настоящему приказу.
"____" ____________ 20___ года _________________ (________________________)
подпись расшифровка подписи