Форма
В отдел (филиал) казенного
учреждения Орловской области
"Областной центр социальной защиты
населения"
по ___________________ району
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
проживающего на территории Орловской
области по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
____________________________________,
(район (город), улица, дом, корпус,
квартира)
_____________________________________
____________________________________,
(сведения о документе, удостоверяющем
личность (наименование, номер, кем
и когда выдан))
страховой номер индивидуального
лицевого счета
_____________________________________
номер контактного телефона: _________
_____________________________________
адрес электронной почты (при
наличии):