Акт приема-передачи
"__" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование аптечной организации, фамилия, имя, отчество (последнее
при наличии) индивидуального предпринимателя, имеющих лицензию
на фармацевтическую деятельность, или медицинской организации, имеющей
лицензию на фармацевтическую деятельность, и ее обособленных подразделений
(амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, центров
(отделений) общей врачебной (семейной) практики), расположенных в сельских
населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)
в лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность (для аптечной организации
или медицинской организации)
действующий (ая) на основании ____________________________________________,
передал (а), а ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
получил (а) следующие товарно-материальные ценности:
N п/п | Наименование товарно-материальных ценностей | Количество, шт. | Стоимость, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Медицинская аптечка, содержащая лекарственные препараты и медицинские изделия | ||
Итого |
Передал: _______________ ___________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Принял: _______________ ___________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)