Начальнику территориального отделения краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения" по ________________________________________ (наименование ТО КГКУ "УСЗН") ________________________________________ (Ф.И.О. начальника) от ______________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ________________________________________, проживающего по адресу: ________________________________________ (почтовый индекс, адрес) ________________________________________ ________________________________________ контактный телефон e-mail __________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении социальной карты Красноярского края | |
1. Прошу выдать мне социальную карту Красноярского края. | |
2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета: _______________________ | |
3. Уведомление о принятом решении в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме прошу направить (нужное подчеркнуть): - по электронной почте; - в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", на краевом портале государственных и муниципальных услуг. Сведения о законном представителе или уполномоченном представителе на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем): _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) _________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате) | |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий | ||||
К заявлению прилагаются следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество (листов) |
Итого: приложения на _______________ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в уполномоченное учреждение, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.
С проверкой уполномоченным учреждением подлинности представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить уполномоченному учреждению.
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие представления документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку следующих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к нему: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты, о номере телефона, то есть на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления до дня, следующего за днем получения оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.