Форма заявления на назначение единовременной социальной выплаты (поощрения) для спортсменов от 14 лет и старше | |||||||||
Министру спорта Самарской области | |||||||||
(фамилия и инициалы) | |||||||||
от спортсмена | |||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||
по виду спорта | |||||||||
Заявление | |||||||||
Прошу предоставить мне единовременную социальную выплату (поощрение) за ____ квартал 20___ года по итогам выступления на | |||||||||
(наименование соревнования с указанием вида спорта, сроки соревнования и место проведения) | |||||||||
за занятое ______________ место. | |||||||||
Единовременную социальную выплату (поощрение) прошу перечислить на л/счет | |||||||||
. | |||||||||
Реквизиты банка: | |||||||||
Банк | |||||||||
Р/с | |||||||||
Кор./с | |||||||||
БИК | |||||||||
ИНН | |||||||||
КПП | |||||||||
Обработку моих персональных данных разрешаю. | |||||||||
Контактный телефон: | |||||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
С согласия законного представителя <*>: | |||||||||
(расшифровка подписи) | (подпись) | ||||||||
________________
* Обязательно для спортсменов в возрасте от 14 до 17 лет (включительно).