Программа социальной адаптации малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) (далее - Программа)
Заявитель | _______________________________________________ (Ф.И.О.) |
Разработчик программы | _______________________________________________ (наименование УСПН) |
Мероприятие, на реализацию которого заключен социальный контракт | _______________________________________________ (наименование мероприятия в соответствии с пунктом 8 Положения) |
Срок реализации Программы | с ____________ 20__ года по ____________ 20__ года (в соответствии со сроком действия социального контракта) |
1. Перечень мероприятий Программы, обязательных к исполнению Заявителем, членами его семьи для получения государственной социальной помощи на основании социального контракта в форме социального пособия (указываются товары, услуги, которые Заявитель, члены его семьи должны приобрести, действия, которые должны исполнить; их количество, размер, объем и другие признаки (по возможности); сроки их приобретения, исполнения и исполнитель (исполнители) по каждому пункту):
N п/п | Наименование действий, товаров, услуг | Сроки исполнения | Примечания | Отметка об исполнении |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
2. Органы (организации), взаимодействие с которыми необходимо в целях содействия в реализации Заявителем (семьей заявителя) мероприятий, предусмотренных настоящим пунктом 1 Программы*:
Наименование органа (организации) | Наименование необходимой услуги | Отметка о взаимодействии |
________________
* Заполняется только в отношении работ, услуг, действий, для исполнения которых гражданину необходимы услуги тех или иных органов (организаций).
3. Необходимые затраты на выполнение мероприятий Программы (для определения размера государственной социальной помощи на основании социального контракта в форме социального пособия и сроков его выплаты для мероприятий на осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства, осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (подпункты "б", "в", "г" пункта 8 Положения), а также для мероприятия на поиск работы (подпункт "а" пункта 8 Положения) - если пунктом 1 Программы предусмотрено обязательство по прохождению профессионального обучения или дополнительного профессионального образования за счет средств социального контракта:
Номер мероприятия из пункта 1 Программы, для выполнения которого необходимы затраты | Наименование затрат | Необходимая сумма (рублей) | Срок, в который необходимо поступление денежных средств | Необходимая периодичность поступлений (ежемесячно или единовременно) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
4. Иные необходимые виды поддержки заявителя, членов его семьи в соответствии с частью второй пункта 9 Положения:
N п/п | Наименование иного вида поддержки | Ф.И.О. гражданина, для которого необходима поддержка | Организация, предоставляющая поддержку | Оказанное содействие в получении иных видов поддержки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |