Приложение N 1
к административному регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (ЗАПРОСА) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
N запроса <1> | ||||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | ||||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя | ||||||
ОГРНИП | ||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги о ведении личного подсобного хозяйства по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||