Об утверждении Административного регламента министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по предоставлению государственной услуги "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

ФОРМА к варианту 1

Наименование органа власти (организации)

________________________________________

Наименование должности _________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)____

_______________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Ф.И.О. заявителя.

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ___________________________________________________;

серия и номер документа: ___________________________________________________;

кем и когда выдан: _________________________________________________________;

срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __.__________.____;

серия: ____________________________________________________________________;

номер: ___________________________________________________________________;

дата и место рождения: ____________________________________________________;

код органа, выдавшего документ (при наличии): _______________________________;

код подразделения: ________________________________________________________.

Адрес регистрации по последнему месту жительства:

субъект Российской Федерации: _____________________________________________;

район: ___________________________________________________________________;

населенный пункт: ________________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ____________________________;

дом: _____________________________________________________________________;

корпус: ___________________________________________________________________;

строение: _________________________________________________________________;

квартира: _________________________________________________________________.

Прошу назначить меру социальной поддержки по оказанию бесплатной протезно-ортопедической помощи.

Сведения о рождении ребенка:

где зарегистрировано рождение: в Российской Федерации, за пределами Российской

Федерации: _______________________________________________________________;

номер актовой записи о рождении ребенка: ___________________________________;

дата составления актовой записи о рождении: __.__________.____ г.;

место государственной регистрации актовой записи о рождении: ________________.

К заявлению прилагаю документы:

наименование документа(ов):

1. ________________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________________;

дата (число, месяц, год): __.__________.____ г.;

подпись заявителя: ________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении

и прилагаемых документах, подтверждаю.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: _________________________________________________________________;

подпись удостоверяю: _____________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): __________________________________.

Способ получения результата Услуги:

на адрес электронной почты: да, нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет;

в Органе власти: да, нет;

посредством почтового отправления: да, нет.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________________;

подпись: ________________________________________________________________;

дата приема заявления: __.__________.____.

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя (отчество - при наличии): __________________________________;

дата рождения: __.__________.____ г.;

место рождения: __________________________________________________________;

адрес регистрации: ________________________________________________________.

Сведения о членах семьи:

степень родства: __________________________________________________________;

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): ____________________________________________;

дата рождения (дд/мм/гг): __.__________.____;

СНИЛС: _________________________________________________________________;

пол: да, нет.

Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): _____________________________________________;

сведения о доходах: ________________________________________________________.

Сведения о получаемых алиментах (за исключением случая, когда средства перечислены взыскателю со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов, по исполнительному производству о взыскании алиментов):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): _____________________________________________;

Сумма дохода: _____________________________________________________________.

ФОРМА к варианту 2

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности ______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)____

____________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Ф.И.О. заявителя.

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ________________________________________________;

серия и номер документа: ________________________________________________;

кем и когда выдан: ______________________________________________________;

срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __.______.____;

серия: _________________________________________________________________;

номер: _________________________________________________________________;

дата и место рождения: __________________________________________________;

код органа, выдавшего документ (при наличии): ____________________________;

код подразделения: _____________________________________________________.

Адрес регистрации по последнему месту жительства:

субъект Российской Федерации: __________________________________________;

район: _______________________________________________________________;

населенный пункт: _______________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ____________________________;

дом: __________________________________________________________________;

корпус: ________________________________________________________________;

строение: ______________________________________________________________;

квартира: ______________________________________________________________.

Прошу назначить меру социальной поддержки по оказанию бесплатной протезно-ортопедической помощи.

Сведения о рождении ребенка:

где зарегистрировано рождение: в Российской Федерации, за пределами Российской Федерации: ___________________________________________________________;

номер актовой записи о рождении ребенка: ________________________________;

дата составления актовой записи о рождении: __.__________.____ г.;

место государственной регистрации актовой записи о рождении: ______________.

К заявлению прилагаю документы:

наименование документа(ов):

1. ____________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________;

дата (число, месяц, год): __.__________.____ г.;

подпись заявителя: ____________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: _______________________________________________________________;

подпись удостоверяю: ___________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ________________________________.

Способ получения результата Услуги:

на адрес электронной почты: да, нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет;

в Органе власти: да, нет;

посредством почтового отправления: да, нет.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

подпись: ______________________________________________________________;

дата приема заявления: __.__________.____.

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя (отчество - при наличии): _______________________________;

дата рождения: __.__________.____ г.;

место рождения: ________________________________________________________;

адрес регистрации: _____________________________________________________.

Сведения о членах семьи:

степень родства: ________________________________________________________;

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): _________________________________________;

дата рождения (дд/мм/гг): __.__________.____ г.;

СНИЛС: ______________________________________________________________;

пол: да, нет.

Сведения о рождении ребенка (иностранное свидетельство о рождении):

серия: ________________________________________________________________;

номер: ________________________________________________________________;

дата выдачи: __________________________________________________________;

кем выдано: ____________________________________________________________.

Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): _______________________________________;

сведения о доходах: _____________________________________________________.

Сведения о получаемых алиментах (за исключением случая, когда средства перечислены взыскателю со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов, по исполнительному производству о взыскании алиментов):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): ________________________________________;

Сумма дохода: ________________________________________________________.

ФОРМА к варианту 3

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности ______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)____

_____________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Ф.И.О. заявителя.

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ________________________________________________;

серия и номер документа: ________________________________________________;

кем и когда выдан: ________________________________________________________;

срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __.______.____;

серия: ___________________________________________________________________;

номер: ___________________________________________________________________;

дата и место рождения: ____________________________________________________;

код органа, выдавшего документ (при наличии): ______________________________;

код подразделения: _______________________________________________________.

Адрес регистрации по последнему месту жительства:

субъект Российской Федерации: ____________________________________________;

район: __________________________________________________________________;

населенный пункт: ________________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ____________________________;

дом: ___________________________________________________________________;

корпус: _________________________________________________________________;

строение: ________________________________________________________________;

квартира: _______________________________________________________________.

Прошу назначить меру социальной поддержки по оказанию бесплатной протезно-ортопедической помощи.

Сведения о рождении ребенка:

где зарегистрировано рождение: в Российской Федерации, за пределами Российской Федерации: _____________________________________________________________;

номер актовой записи о рождении ребенка: _________________________________;

дата составления актовой записи о рождении: __.__________.____ г.;

место государственной регистрации актовой записи о рождении: _______________.

К заявлению прилагаю документы:

наименование документа(ов):

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

дата (число, месяц, год): __.__________.____ г.;

подпись заявителя: ______________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ________________________________________________________________;

подпись удостоверяю: ____________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _________________________________.

Способ получения результата Услуги:

на адрес электронной почты: да, нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет;

в Органе власти: да, нет;

посредством почтового отправления: да, нет.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________________;

подпись: ________________________________________________________________;

дата приема заявления: __.__________.____.

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя (отчество - при наличии): __________________________________;

дата рождения: __.__________.____ г.;

место рождения: _________________________________________________________;

адрес регистрации: _______________________________________________________.

Сведения о членах семьи:

степень родства: ________________________________________________________;

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): ___________________________________________;

дата рождения (дд/мм/гг): __.__________.____ г.;

СНИЛС: ________________________________________________________________;

пол: да, нет.

Сведения о рождении ребенка (иностранное свидетельство о рождении):

серия: _________________________________________________________________;

номер: _________________________________________________________________;

дата выдачи: ____________________________________________________________;

кем выдано: _____________________________________________________________.

Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): _________________________________________;

сведения о доходах: _____________________________________________________.

Сведения о получаемых алиментах (за исключением случая, когда средства перечислены взыскателю со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов, по исполнительному производству о взыскании алиментов):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): ___________________________________________;

Сумма дохода: ___________________________________________________________.

ФОРМА к варианту 4

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности ______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)____

_____________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Ф.И.О. заявителя.

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: __________________________________________________;

серия и номер документа: __________________________________________________;

кем и когда выдан: ________________________________________________________;

срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __.______.____;

серия: __________________________________________________________________;

номер: ___________________________________________________________________;

дата и место рождения: ____________________________________________________;

код органа, выдавшего документ (при наличии): ______________________________;

код подразделения: ________________________________________________________.

Адрес регистрации по последнему месту жительства:

субъект Российской Федерации: ___________________________________________;

район: __________________________________________________________________;

населенный пункт: _______________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ____________________________;

дом: ___________________________________________________________________;

корпус: _________________________________________________________________;

строение: _______________________________________________________________;

квартира: _______________________________________________________________.

Прошу назначить меру социальной поддержки по оказанию бесплатной протезно-ортопедической помощи.

Сведения о рождении ребенка:

где зарегистрировано рождение: в Российской Федерации, за пределами Российской Федерации: ______________________________________________________________;

номер актовой записи о рождении ребенка: _________________________________;

дата составления актовой записи о рождении: __.__________.____ г.;

место государственной регистрации актовой записи о рождении: ______________.

К заявлению прилагаю документы:

наименование документа(ов):

1. ______________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________;

дата (число, месяц, год): __.__________.____ г.;

подпись заявителя: _______________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: _______________________________________________________________;

подпись удостоверяю: ____________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _________________________________.

Способ получения результата Услуги:

на адрес электронной почты: да, нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет;

в Органе власти: да, нет;

посредством почтового отправления: да, нет.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

подпись: _______________________________________________________________;

дата приема заявления: __.__________.____.

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя (отчество - при наличии): __________________________________;

дата рождения: __.__________.____ г.;

место рождения: _________________________________________________________;

адрес регистрации: _______________________________________________________;

гражданство: ____________________________________________________________;

адрес места жительства: ___________________________________________________.

укажите реквизиты акта о назначении попечителя:

СНИЛС: да, нет;

номер решения: __________________________________________________________;

дата решения: __.__________.____ г.;

наименование органа, принявшего решение: ________________________________.

укажите реквизиты акта о назначении опекуна:

номер акта: ______________________________________________________________;

дата акта: __.__________.____ г.;

орган, составивший запись: _______________________________________________.

Сведения о рождении ребенка (иностранное свидетельство о рождении):

серия: __________________________________________________________________;

номер: __________________________________________________________________;

дата выдачи: ____________________________________________________________;

кем выдано: _____________________________________________________________.

Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): __________________________________________;

сведения о доходах: _____________________________________________________.

Сведения о получаемых алиментах (за исключением случая, когда средства перечислены взыскателю со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов, по исполнительному производству о взыскании алиментов):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): __________________________________________;

Сумма дохода: __________________________________________________________.

ФОРМА к варианту 5

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности ______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)____

____________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Ф.И.О. заявителя.

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: __________________________________________________;

серия и номер документа: _________________________________________________;

кем и когда выдан: _______________________________________________________;

срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __.______.____;

серия: __________________________________________________________________;

номер: __________________________________________________________________;

дата и место рождения: ___________________________________________________;

код органа, выдавшего документ (при наличии): _____________________________;

код подразделения: ______________________________________________________.

Адрес регистрации по последнему месту жительства:

субъект Российской Федерации: ___________________________________________;

район: _________________________________________________________________;

населенный пункт: _______________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ____________________________;

дом: ____________________________________________________________________;

корпус: __________________________________________________________________;

строение: ________________________________________________________________;

квартира: ________________________________________________________________.

Прошу назначить меру социальной поддержки по оказанию бесплатной протезно-ортопедической помощи.

Сведения о рождении ребенка:

где зарегистрировано рождение: в Российской Федерации, за пределами Российской Федерации: ______________________________________________________________;

номер актовой записи о рождении ребенка: _________________________________;

дата составления актовой записи о рождении: __.__________.____ г.;

место государственной регистрации актовой записи о рождении: _______________.

К заявлению прилагаю документы:

наименование документа(ов):

1. ______________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________;

дата (число, месяц, год): __.__________.____ г.;

подпись заявителя: _______________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: _______________________________________________________________;

подпись удостоверяю: ____________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ________________________________.

Способ получения результата Услуги:

на адрес электронной почты: да, нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет;

в Органе власти: да, нет;

посредством почтового отправления: да, нет.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

подпись: _______________________________________________________________;

дата приема заявления: __.__________.____.

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Сведения о представителе заявителя (заполняются при обращении представителя):

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

дата рождения: __.__________.____ г.;

СНИЛС: _______________________________________________________________;

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя:

_____________________________________________________________________;

ИНН: __________________________________________________________________;

номер телефона: _________________________________________________________;

адрес: ___________________________________________________________________;

контактный телефон (при наличии): _______________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________.

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя (отчество - при наличии): __________________________________;

дата рождения: __.__________.____ г.;

место рождения: _________________________________________________________;

адрес регистрации: _______________________________________________________.

Сведения о членах семьи:

степень родства: _________________________________________________________;

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): ___________________________________________;

дата рождения (дд/мм/гг): __.__________.____ г.;

СНИЛС: ________________________________________________________________;

пол: да, нет;

Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): __________________________________________;

сведения о доходах: ______________________________________________________.

Сведения о получаемых алиментах (за исключением случая, когда средства перечислены взыскателю со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов, по исполнительному производству о взыскании алиментов):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): __________________________________________;

Сумма дохода: __________________________________________________________.

ФОРМА к варианту 6

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности ______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)____

_____________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Ф.И.О. заявителя.

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: _________________________________________________;

серия и номер документа: ________________________________________________;

кем и когда выдан: ______________________________________________________;

срок действия (в случае ограничения срока действия документа): __.______.____;

серия: __________________________________________________________________;

номер: __________________________________________________________________;

дата и место рождения: ___________________________________________________;

код органа, выдавшего документ (при наличии): _____________________________;

код подразделения: ______________________________________________________.

Адрес регистрации по последнему месту жительства:

субъект Российской Федерации: __________________________________________;

район: _________________________________________________________________;

населенный пункт: ______________________________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ___________________________;

дом: ___________________________________________________________________;

корпус: ________________________________________________________________;

строение: ______________________________________________________________;

квартира: ______________________________________________________________.

Прошу назначить меру социальной поддержки по оказанию бесплатной протезно-ортопедической помощи.

Сведения о рождении ребенка:

где зарегистрировано рождение: в Российской Федерации, за пределами Российской Федерации: ____________________________________________________________;

номер актовой записи о рождении ребенка: ________________________________;

дата составления актовой записи о рождении: __.__________.____ г.;

место государственной регистрации актовой записи о рождении: _______________.

К заявлению прилагаю документы:

наименование документа(ов):

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

дата (число, месяц, год): __.__________.____ г.;

подпись заявителя: ______________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: _______________________________________________________________;

подпись удостоверяю: ___________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ________________________________.

Способ получения результата Услуги:

на адрес электронной почты: да, нет;

с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет;

в Органе власти: да, нет;

посредством почтового отправления: да, нет.

Заявление принял:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

подпись: _______________________________________________________________;

дата приема заявления: __.__________.____.

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Сведения о представителе заявителя (заполняются при обращении представителя):

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

дата рождения: __.__________.____ г.;

СНИЛС: _______________________________________________________________;

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя: _______________________________________________________________________;

ИНН: __________________________________________________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес: __________________________________________________________________;

контактный телефон (при наличии): _______________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя (отчество - при наличии): _________________________________;

дата рождения: __.__________.____ г.;

место рождения: ________________________________________________________;

адрес регистрации: ______________________________________________________.

Сведения о членах семьи:

степень родства: _______________________________________________________;

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): __________________________________________;

дата рождения (дд/мм/гг): __.__________.____ г.;

СНИЛС: _______________________________________________________________;

пол: да, нет;

Сведения о рождении ребенка (иностранное свидетельство о рождении):

серия: _________________________________________________________________;

номер: _________________________________________________________________;

дата выдачи: ___________________________________________________________;

кем выдано: ____________________________________________________________.

Сведения о доходах сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): __________________________________________;

сведения о доходах: _____________________________________________________.

Сведения о получаемых алиментах (за исключением случая, когда средства перечислены взыскателю со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов, по исполнительному производству о взыскании алиментов):

Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество): ________________________________________;

Сумма дохода: _________________________________________________________.