"Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительной меры социальной
поддержки в связи с погребением отдельных категорий граждан"
ФОРМА
заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в связи с погребением отдельных категорий граждан"
Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |||
Заявление | |||
Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя) проживающий(-ая) по адресу_________________________________________________, (адрес места жительства заявителя или его представителя) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) являющийся(-аяся) (нужное отметить): | |||
получателем компенсации; | |||
представителем: | |||
__________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) проживающего (ей) по адресу ________________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес места жительства заявителя) основной документ, удостоверяющий личность__________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) Действующий(-ая) на основании _____________________________________________, (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) контактный телефон_____________________. В соответствии с решением Думы города Иркутска от 28 марта 2019 года N 006-20-550887/9 "О дополнительной мере социальной поддержки в связи с погребением отдельных категорий граждан" прошу предоставить мне (получателю компенсации, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде компенсации расходов на погребение __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата смерти гражданина, относящегося к категориям, предусмотренным пунктом 2 решения Думы города Иркутска) Подтверждаю, что (нужное отметить): | |||
являюсь единственным получателем компенсации, осуществившим погребение гражданина и оплатившим связанные с погребением расходы; | |||
погребение гражданина и расходы, связанные с погребением, осуществили также иные лица. | |||
Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации расходов на погребение, прошу (нужное отметить): | |||
вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населения комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска; | |||
направлять по почтовому адресу__________________________________________ _____________________________________________________________________; указать почтовый адрес | |||
направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"; | |||
передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска; | |||
передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". | |||
Приложения: | |||
копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на__ л. в__ экз.; | |||
копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на __ л. в __ экз.; | |||
копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на __ л. в __ экз.; | |||
копия трудовой книжки гражданина на __ л. в __ экз.; | |||
письменное согласие на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации расходов на погребение гражданина на __ л. в __ экз.; | |||
документы, подтверждающие расходы на погребение гражданина, на __ л. в __ экз.; | |||
справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета заявителя на __ л. в __экз. | |||
Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя: | |||
документ, подтверждающий регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в __ экз.; | |||
копия пенсионного удостоверения или справка, выданная территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации гражданина, на __ л. в __ экз.; | |||
копия свидетельства о смерти гражданина на __л. в __ экз. | |||
Дата ___________________ | Подпись ____________________". |
Заместитель мэра - председатель комитета по
социальной политике и культуре администрации
города Иркутска
Т.Н.ЭДЕЛЬМАН