Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя)

проживающий(-ая) по адресу_________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(-аяся) (нужное отметить):

получателем компенсации;

представителем:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность__________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

Действующий(-ая) на основании _____________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

контактный телефон_____________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска от 28 марта 2019 года N 006-20-550887/9 "О дополнительной мере социальной поддержки в связи с погребением отдельных категорий граждан" прошу предоставить мне (получателю компенсации, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде компенсации расходов на погребение __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата смерти гражданина, относящегося к категориям, предусмотренным пунктом 2 решения Думы города Иркутска)

Подтверждаю, что (нужное отметить):

являюсь единственным получателем компенсации, осуществившим погребение гражданина и оплатившим связанные с погребением расходы;

погребение гражданина и расходы, связанные с погребением, осуществили также иные лица.

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации расходов на погребение, прошу (нужное отметить):

вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населения комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

направлять по почтовому адресу__________________________________________

_____________________________________________________________________;

указать почтовый адрес

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на__ л. в__ экз.;

копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на __ л. в __ экз.;

копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на __ л. в __ экз.;

копия трудовой книжки гражданина на __ л. в __ экз.;

письменное согласие на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации расходов на погребение гражданина на __ л. в __ экз.;

документы, подтверждающие расходы на погребение гражданина, на __ л. в __ экз.;

справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета заявителя на __ л. в __экз.

Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

документ, подтверждающий регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в __ экз.;

копия пенсионного удостоверения или справка, выданная территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации гражданина, на __ л. в __ экз.;

копия свидетельства о смерти гражданина на __л. в __ экз.

Дата ___________________

Подпись ____________________".