N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда) |
1 | заявитель | |||||
2 |
Компенсацию прошу направить:
Реквизиты | |
Почта | Адрес получателя ___________________________________ |
Банк | Данные получателя средств ___________________________________________________ БИК или наименование банка _________________________ ___________________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________ ___________________________________________________ Номер счета заявителя _______________________________ ___________________________________________________ |
Результат предоставления услуги хочу получить*: в бумажном виде | |
в многофункциональном центре (указать адрес) | |
в государственном учреждении Иркутской области, подведомственном министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области | |
в электронном виде | |
в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |
К заявлению прилагаю следующие документы | |
N п/п | Наименование документа |
1 | |
... |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области (далее - министерство), государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства (далее - Операторы), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.
Обработка персональных данных Операторами осуществляется в целях предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Срок действия согласия - 2 года.
Дата __________________ | Подпись заявителя _______________ |
________________
* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.