Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки Почетным гражданам
города Иркутска в виде компенсации
расходов, связанных с осуществлением
платных медицинских консультаций
(обследований) Почетного гражданина
города Иркутска, его платного лечения
и (или) приобретения лекарственных
препаратов для его лечения"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ
Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |||||||||
Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок | |||||||||
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его представителя) | |||||||||
, | |||||||||
прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в | |||||||||
. | |||||||||
(указать наименование и реквизиты документа, в котором допущены ошибки) | |||||||||
Перечень документов, представленных гражданином или его представителем: 1. ___________________________________________________________________. 2. ___________________________________________________________________. 3. ___________________________________________________________________. 4. ___________________________________________________________________. 5. ___________________________________________________________________. Способ получения результата (нужное отметить): | |||||||||
лично в департаменте здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска; | |||||||||
через организации почтовой связи по адресу | |||||||||
; | |||||||||
(указать адрес) | |||||||||
по адресу электронной почты | |||||||||
(указать адрес) | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя) | (подпись) | ||||||||
Приложение: | . | ||||||||
Заместитель мэра - председатель комитета по
социальной политике и культуре администрации
города Иркутска
Т.Н.ЭДЕЛЬМАН