Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на оплату проезда в
автомобильном транспорте и городском
наземном электрическом транспорте по
муниципальным маршрутам регулярных
перевозок пассажиров и багажа города
Иркутска"
ФОРМА
заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска гражданам, проживающим на территории города Иркутска, достигшим возраста 60 лет - для мужчин и 55 лет - для женщин
Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, имеющего право на ежемесячную денежную выплату на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска (далее - гражданин), или его представителя) | ||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | ||||||||||
, | ||||||||||
(адрес места жительства гражданина или его представителя) | ||||||||||
, | ||||||||||
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) | ||||||||||
являющийся(аяся) (нужное отметить):
| ||||||||||
, | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) | ||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||
, | ||||||||||
(адрес места жительства гражданина) | ||||||||||
основной документ, удостоверяющий личность | ||||||||||
, | ||||||||||
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) | ||||||||||
действующий(ая) на основании | ||||||||||
, | ||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина) | ||||||||||
контактный телефон | . | |||||||||
В соответствии с решением Думы города Иркутска от 26 ноября 2009 года N 005-20-030008/9 "О дополнительных мерах социальной поддержки для отдельных категорий граждан города Иркутска при проезде в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска" (далее - решение Думы города Иркутска) прошу предоставить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты на оплату проезда в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города Иркутска (далее - выплата). Выплату прошу предоставить:
| ||||||||||
. | ||||||||||
Обязуюсь письменно известить департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике администрации города Иркутска о смене адреса места жительства, а также о возникновении обстоятельств, влекущих несоответствие меня (гражданина, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) категории, условиям или требованиям, необходимым для предоставления выплаты, установленным подпунктом "а" пункта 1 и пунктом 2 решения Думы города Иркутска. Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты, прошу (нужное отметить): | ||||||||||
| ; | |||||||||
(указать почтовый адрес) | ||||||||||
Приложения:
Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:
| ||||||||||
Дата | Подпись | |||||||||
Заместитель мэра - председатель комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
Т.Н.ЭДЕЛЬМАН