О внесении изменений в постановление администрации города Иркутска от 22 декабря 2009 года N 031-06-4008/9

Начальнику департамента образования комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия И.О. руководителя)

от директора

     (наименование организации)

(фамилия И.О. директора)

Согласие

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 14 лет, несовершеннолетнего в возрасте от 14 лет)

проживающий(ая) по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность

,

(наименование и номер, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие департаменту образования комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска на обработку в целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки для одаренных детей, обучающихся в муниципальных общеобразовательных организациях города Иркутска, в виде единовременной стипендии мэра города Иркутска (далее - мера социальной поддержки) следующих персональных данных

:

(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 14 лет)

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) адрес места жительства;

3) сведения документа, удостоверяющего личность;

4) контактный телефон;

5) данные об успеваемости;

6) данные иных документов, подтверждающих участие и результат на олимпиадах, научно-практических конференциях, соревнованиях, фестивалях, конкурсах, выставках и других мероприятиях:

,

(указать иные сведения при необходимости)

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), блокирование, обезличивание, уничтожение, а также

.

(указать иные действия при необходимости)

Настоящее согласие действует со дня его подписания в письменной форме.

Настоящее согласие дается на срок осуществления действий, необходимых для получения меры социальной поддержки.

Оставляю за собой право отозвать свое согласие на обработку персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" _________ 20__ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))