"Приложение N 1
к Положению
о дополнительной мере социальной
поддержки для одаренных детей,
обучающихся в муниципальных
общеобразовательных организациях
города Иркутска, в виде
единовременной стипендии
мэра города Иркутска
ФОРМА
ходатайства о присуждении стипендии мэра города Иркутска
Начальнику департамента образования комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска | |||||||||||||||
(фамилия И.О. руководителя) | |||||||||||||||
от директора | |||||||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||||||
(фамилия И.О. директора) | |||||||||||||||
Ходатайство | |||||||||||||||
На основании выписки из протокола N _______________ заседания педагогического совета МОО _____ от "__" __________ 20__ г. для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной стипендии мэра города Иркутска предлагается кандидатура обучающегося: | |||||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||||
Дата рождения: | |||||||||||||||
Класс: | |||||||||||||||
Домашний адрес: | |||||||||||||||
Телефон: | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||
Основания для награждения: 1. Успеваемость по общеобразовательным предметам (средний балл): ________ 2. Участие в олимпиадах по общеобразовательным предметам, результаты: | |||||||||||||||
Уровень олимпиады | Учебный год | Предмет | Результаты | Дополнительная информация | |||||||||||
городской | |||||||||||||||
областной | |||||||||||||||
всероссийский | |||||||||||||||
международный | |||||||||||||||
3. Научно-исследовательская деятельность (участие в научно-практических конференциях, исследовательская работа, публикация и т.д.): | |||||||||||||||
Уровень | Учебный год | Название | Результаты | Дополнительная информация | |||||||||||
городской | |||||||||||||||
областной | |||||||||||||||
всероссийский | |||||||||||||||
международный | |||||||||||||||
4. Спортивные достижения: участие в соревнованиях, результаты: | |||||||||||||||
Уровень соревнований | Учебный год | Вид спорта, наименование соревнования | Результаты | Дополнительная информация (разряд, квалификация) | |||||||||||
городской | |||||||||||||||
областной | |||||||||||||||
всероссийский | |||||||||||||||
международный | |||||||||||||||
5. Творческие достижения (участие в творческих коллективах, фестивалях, конкурсах): | |||||||||||||||
Уровень | Учебный год | Название конкурса | Результаты | Дополнительная информация | |||||||||||
городской | |||||||||||||||
областной | |||||||||||||||
всероссийский | |||||||||||||||
международный | |||||||||||||||
6. Общественная деятельность: | |||||||||||||||
7. Дополнительная информация: | |||||||||||||||
Руководитель МОО | |||||||||||||||
МП | (Ф.И.О. руководителя) | ||||||||||||||
Исполнитель Контактный телефон: | |||||||||||||||
".
И.о. заместителя мэра - председателя комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
Н.А.ПЕРФИЛЬЕВА