ФОРМА
АКТ
ОТЛОВА ЖИВОТНЫХ БЕЗ ВЛАДЕЛЬЦА И ПЕРЕДАЧИ В ПРИЮТ
"____" _____________ 20_____ года _____________________________________
(место составления)
В соответствии с заявкой (заказом-нарядом N _____________ на проведение
плановых мероприятий) на отлов животных без владельцев по муниципальному
контракту отлов произведен ________________________(Исполнителем) отловлено
животных, в том числе:
N п/п | Реквизиты заявки на отлов, тел. заявителя (заказа-наряда) | Время отлова (час. мин.) | Место отлова животного адрес | Описание животного (вид, порода, окрас) | Примечание (отметка о наличии ошейника, бирки, клейма на животном и др.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
ИТОГО отловлено в количестве _________ ед. согласно N п/п _____________
Погибло при отлове в количестве _______ ед. согласно N п/п __________
по причине ________________________________________________________________
Передано в приют в количестве __________ ед. согласно N п/п ___________
Название Приюта _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон _______________________________________________________________
Сдал ____________________________ Принял ______________________________
ФИО _____________________________ ФИО _________________________________
Должность _______________________ Должность ___________________________
Ответственный представитель Исполнителя _______________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., дата)
___________________________________________________________________________
Ответственный представитель органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________