Форма
СВОДНЫЙ РЕЕСТР ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ В СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЕ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ"
N п/п | Информация | Примечание |
1. | Фамилия | |
2. | Имя | |
3. | Отчество (при наличии) | |
4. | Дата рождения | |
5. | Адрес места жительства (пребывания) | |
6. | Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, в том числе военнослужащего (паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации), дата выдачи указанного документа, наименование выдавшего его органа | |
7. | Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета гражданина, имеющего право на социальную выплату на санаторно-курортное лечение | |
8. | Дата принятия решения о предоставлении социального сертификата | |
9. | Дата включения гражданина, в отношении которого принято решение о предоставлении социального сертификата, в сводный реестр | |
10. | Категория граждан, в соответствии с которой гражданину предоставлено право на социальный сертификат | |
11. | Дата выдачи социального сертификата | |
12 | Дата окончания действия социального сертификата | |
13. | Размер денежных средств, перечисленных санаторно-курортной организации, оказавшей услугу по санаторно-курортному лечению, за счет средств социального сертификата | |
14. | Дата исключения гражданина из сводного реестра | |
15. | Основание исключения гражданина из сводного реестра |