Форма
Наименование структурного подразделения КГКУ "Центр социальной поддержки населения Приморского края" | |||||
СОЦИАЛЬНЫЙ СЕРТИФИКАТ на получение государственной услуги в социальной сфере "Предоставление санаторно-курортного лечения" | |||||
(дата выдачи сертификата) | (дата, по которую сертификат необходимо предъявить в санаторно-курортную организацию) | ||||
_______________________________________________________________________ (идентификационный номер социального сертификата) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование категории, к которой относится гражданин, дающей право на получение социального сертификата) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, в том числе военнослужащего (паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации), дата выдачи указанного документа, наименование выдавшего его органа) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (период, в течение которого получатель социального сертификата, не предъявивший социальный сертификат исполнителю услуг, может обратиться для продления сертификата сроком на два месяца) | |||||
Начальник отделения | _________ М.П. | ______________ (подпись) | ____________________ (Ф.И.О.) | ||
<*> Размер номинальной стоимости сертификата для указанной в данном социальном сертификате категории граждан, исходя из стоимости одного койко-дня пребывания в санатории ______________________________________________ рублей, составляет: для санаторно-курортного лечения продолжительностью 14 дней - для санаторно-курортного лечения продолжительностью 15 дней - для санаторно-курортного лечения продолжительностью 16 дней - для санаторно-курортного лечения продолжительностью 17 дней - для санаторно-курортного лечения продолжительностью 18 дней - Перечень санаторно-курортных организаций, которые предоставляют услугу по санаторно-курортному лечению по социальному сертификату: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||