Уполномоченный орган ____________________________________ ____________________________________ (наименование Уполномоченного органа) | Гражданин ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
Адрес: ______________________________ ____________________________________ Заведующий: ________________________ ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) М.П. | Адрес: ______________________________ ____________________________________ Банковские реквизиты: ________________ ____________________________________ ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия (при его наличии)) |