Уполномоченный орган
Гражданин
(наименование Уполномоченного органа)
(фамилия, имя, отчество)
Адрес:
Заведующий:
Банковские реквизиты:
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(подпись, инициалы, фамилия (при его наличии))