Об утверждении Порядка предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации за проживание в организации, функции и полномочия учредителя которой осуществляет орган исполнительной власти Сахалинской области в сфере здравоохранения, гражданам, имеющим I, II или III группу инвалидности, гражданам из числа неработающих пенсионеров - получателей страховой пенсии по старости через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, гражданам, относящимся к категории дети войны, проживающим в муниципальных образованиях Сахалинской области, в случае их выезда на лечение, консультацию, обследование в областные государственные учреждения здравоохранения Сахалинской области (с изменениями на 13 июня 2024 года)

                                        В министерство социальной защиты

                                        Сахалинской области через

                                        государственное казенное учреждение

                                        "Центр социальной поддержки

                                        Сахалинской области"

                                        ___________________________________

                                        от гражданина(ки)

                                        ___________________________________

                                        __________________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        __________________________________,

                                        адрес места жительства ____________

                                        дата рождения _____________________

                                        документ, удостоверяющий личность:

                                        серия _________ N _________________

                                        выдан (когда и кем) _______________

                                        СНИЛС _____________________________

                                        телефон ___________________________

                                        электронная почта (при наличии)

                                        ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить мне, (Ф.И.О.),  документ,  удостоверяющий  личность:

серия _______ N __________, выданный "___" ___________ 20__ г., компенсацию

за проживание  в  организации,  функции  и  полномочия  учредителя  которой

осуществляет  орган  исполнительной  власти  Сахалинской  области  в  сфере

здравоохранения, за период  получения  лечения,  консультации,  прохождения

обследования (нужное подчеркнуть) с ______ 202__ года/202__ года по _______