АКТ
обследования материально-бытового положения
(первичное, вторичное)
1. Ф.И.О. (последнее - при наличии) обследуемого __________________________
2. Адрес _________________________________________________________________
3. Паспорт: серия ____, номер _________, кем и когда выдан ________________
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Категория (пенсионеры, многодетные семьи, одинокие престарелые и т.д.) _
___________________________________________________________________________
6. Место работы и должность, стаж _________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия __________________________
8. Состав семьи:
N п/п | Ф.И.О. (последнее - при наличии) | Родственные отношения | Дата рождения | Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и других доходов |
1. | ||||
... |
9. Средний доход в семье __________________________________________________
10. Имеются ли в муниципальном образовании ближайшие родственники _________
11. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика семьи _________________
___________________________________________________________________________
12. Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь ____________________
___________________________________________________________________________
13. Дата обследования _____________________________________________________
13.1. Цель обследования ___________________________________________________
14. Совместная работа краевого государственного казенного учреждения
"Управление социальной защиты населения по _______________________________"
(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)
(далее - "управление") с администрацией муниципального образования по
оказанию возможной помощи: ________________________________________________