Карта скрининга
на наличие критических врожденных пороков сердца
и цианотичных врожденных пороков сердца у новорожденных
Наименование медицинской организации __________________________________
Дата проведения скрининга _____________________________________________
Ф.И.О. матери (возраст) _______________________________________________
Дата и время рождения ребенка _________________________________________
Пол __________ Срок гестации ___________ Вес при рождении _____________
Диагноз _______________________________________________________________
N п/п | Параметры | Отметка |
1. | Частота сердечных сокращений | |
2. | Данные аускультации сердца | |
Сатурация на правой руке (%) | ||
4. | Сатурация на ноге (%) | |
5. | Артериальное давление на руке (мм рт. ст.) | |
6. | Артериальное давление на ноге (мм рт. ст.) | |
7. | Пульс на бедренной артерии справа (да, нет) | |
8. | Пульс на бедренной артерии слева (да. нет) | |
9. | Результаты скрининга | ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ |
Ф.И.О. врача _______________________________ (подпись) ________________