Акт обследования материально-бытового положения граждан, имеющих право на получение единовременного пособия или государственной социальной помощи на основании социального контракта |
"__" ____________ 20__ года |
Состав комиссии: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
Фамилия, имя, отчество заявителя: ___________________________________________ _________________________________________________________________________ дата рождения: ______________________, льготная категория: ____________________ паспортные данные: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
фактический адрес проживания: _____________________________________________ адрес регистрации: ________________________________________________________ |
члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем: ______________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода) |
состав семьи по адресу фактического проживания заявителя: _________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода) жилищно-бытовые условия: ________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
Сведения об оказании единовременного пособия или государственной социальной помощи на основании социального контракта в текущем году: _________________________________________________________________________ |
Заключение |
Подписи членов комиссии: _______________________/_________________ _______________________/_________________ _______________________/_________________ |