Центр социальной поддержки населения: Государственное казенное учреждение Республики Марий Эл "Центр предоставления мер социальной поддержки населению в _________________________ (город, район) Республики Марий Эл" Юридический адрес: __________________ ____________________________________ Лицевой счет: _______________________ ____________________________________ р/с _________________________________ ИНН _______________________________ КПП _______________________________ БИК _______________________________ ОКТМО ___________________________ | Получатель: ____________________________________ (фамилия, имя, отчество ____________________________________ (последнее - при наличии)) паспорт _____________________________ (серия, номер документа, ____________________________________ удостоверяющего личность, ____________________________________ когда и кем выдан) Место жительства: ____________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ | ||
Руководитель | |||
___________ (подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) | _____________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
_______________________ (дата) М.П. | _______________________ (дата) |