Государственное казенное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" местонахождение: ___________________ __________________________________ __________________________________ подпись (расшифровка подписи) | Заявитель (фамилия, имя, отчество) ______________________________ ______________________________ ______________________________ адрес проживания: ______________ ______________________________ ______________________________ подпись (расшифровка подписи) |
дата ____________ 20 ___ года | дата ___________ 20___ года |