1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы. Отношения субъектов (участников) ОМС регулируются действующим законодательством, нормативными правовыми актами Российской Федерации и Тюменской области. Территориальная программа ОМС реализуется на основе договоров, заключенных между участниками ОМС. Медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС предоставляется гражданам (застрахованным лицам) в медицинских организациях, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
2. Территориальная программа ОМС включает в себя перечень страховых случаев, видов, условий и объемы медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, а также перечень страховых случаев, видов, условий и объемов, превышающих базовую программу ОМС.
3. Базовая программа ОМС:
3.1. В рамках базовой программы ОМС застрахованным лицам:
- оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, а также консультирование медицинским психологом по направлению лечащего врача по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и/или состоянием, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования: пациентов из числа ветеранов боевых действий; лиц, состоящих на диспансерном наблюдении; женщин в период беременности, родов и послеродовой период, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;
- осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения) и профилактические медицинские осмотры граждан, в том числе их отдельных категорий, указанных в разделе III Территориальной программы, мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, а при невозможности такого осуществления - вне медицинской организации на дому или силами выездных медицинских бригад, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.2. С 2025 года устанавливаются нормативы объема и финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, раздельно для первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи, в соответствии с приложением N 18 к Территориальной программе.
4. В рамках Территориальной программы ОМС, превышающей базовую, гражданам (застрахованным лицам) оказывается бесплатно:
- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, не включенная в базовую программу ОМС, скорая специализированная санитарно-авиационная медицинская помощь;
- первичная медико-санитарная, первичная специализированная медико-санитарная, специализированная медицинская помощь при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС, в том числе заболевания, передаваемые половым путем (за исключением медицинской помощи, оказываемой в ГАУЗ ТО "Областной кожно-венерологический диспансер"), туберкулез (за исключением медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ ТО "Областной клинический фтизиопульмонологический центр"), болезни, вызванные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), и синдромом приобретенного иммунодефицита, а также инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, в части оказания специализированной медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ ТО "Центр профилактики и борьбы со СПИД"), психические расстройства и расстройства поведения у взрослых и детей, связанные в том числе с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры и обследования лиц, обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования, в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ (за исключением медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ ТО "Областная клиническая психиатрическая больница", ГБУЗ ТО "Областной наркологический диспансер"), а также консультаций врачами-психиатрами, наркологами при проведении медицинского осмотра, консультаций пациентов врачами-психиатрами и врачами фтизиатрами при заболеваниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, включая медицинскую помощь, оказываемую выездными психиатрическими бригадами;
- пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний в части консультаций, осуществляемых медико-генетическими центрами (консультациями), а также медико-генетических исследований в соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций;
- медицинская помощь, оказываемая в врачебно-физкультурных диспансерах, центрах охраны здоровья семьи и репродукции, медико-генетических центрах (консультациях), центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу ОМС), центрах профессиональной патологии и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций;
- медицинская помощь в специализированных медицинских организациях и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация" при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ), а также расходов медицинских организаций, в случае применения телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи;
- высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу ОМС, по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (раздел II перечня, утвержденного Программой) в медицинских организациях Тюменской области;