(наименование территориального органа Министерства) | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
Адрес: | ||||||
Банковские реквизиты: | (данные документа, удостоверяющего личность) | |||||
(наименование кредитной организации) | ||||||
Руководитель | Адрес: | |||||
Банковские реквизиты: | ||||||
(инициалы, фамилия) | ||||||
(подпись) | (подпись) | |||||
_______________