Руководителю ___________________________ (наименование муниципального образовательного учреждения) ___________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью) проживающего по адресу: ___________________________ (место жительства родителя (законного представителя) контактный телефон: ________, адрес электронной почты: ___________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу принять моего ребенка ____________________________________________ (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка) _________________________________________________________________________ в ________________________________________________________________________ (наименование муниципального образовательного учреждения) с _______________________________________________________________________. (дата) Режим пребывания _____________________________________________________. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ номер_________________ выдано ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, дата выдачи ______________________________________________________________. Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): _________________________________________________________________________. Адрес места фактического проживания ребенка _____________________________ _________________________________________________________________________. Законный представитель (мать, отец, иные лица): _________________________________________________________________________. (Ф.И.О. полностью) Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя): паспорт: серия _______________ номер _______________________________________ выдан ___________________________________________________________________, дата выдачи ______________________________________________________________. Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _________________________________________________________________________. Язык образования _______________________________________________________. | |||
_________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |
Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть). Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да/нет) (нужное подчеркнуть). Направленность группы _________________________________________________. Право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть). Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть). Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть). Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(-ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка полнородных и неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) _______________________ ________________________________________________________________________. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________; 2. _____________________________________________________________; 3. _____________________________________________________________. | |||
_________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а). | |||
_________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |
С правовым актом администрации города Перми о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями города Перми ознакомлен(-а). | |||
_________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |
Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. | |||
_________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ____________________________ (Ф.И.О.) | |