Форма ____________________________________________________________ (наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края) Регистрационный номер ________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
Дата рождения ______________________________ СНИЛС ____________________________________ тел.: _______________________________________ адрес электронной почты: ____________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации заявителя ______________________________________________ __________________________________________________________________________ Сведения о представителе: Вид представителя _______________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ Дата рождения ______________________________ СНИЛС ____________________________________ тел.: ______________________________________ адрес электронной почты: ____________________ Прошу назначить и выплатить пособие на погребение за умершего: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке, свидетельство о рождении детей) |
1 | В т.ч. сведения о месте регистрации рождения/брака | |||||
2 |
Пособие на погребение прошу направить:
Реквизиты | |
Почта | Адрес получателя _________________________________________________ |
Банк | Данные получателя средств ________________________________________ БИК или наименование банка ______________________________________ Корреспондентский счет __________________________________________ Номер счета заявителя ____________________________________________ Данные получателя средств ________________________________________ |
К заявлению прилагаю следующие документы:
Наименование документов | |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата | Подпись заявителя |