Форма заявления о предоставлении государственной услуги
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края) | |
от ______________________________. | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Дата рождения _____________________________ СНИЛС ___________________________________ тел.: ______________________________________ адрес электронной почты: ____________________ | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||
Серия и номер документа | Дата рождения | |||
Кем выдан | Место рождения | |||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | ||||
Номер актовой записи о рождении ребенка | Дата | |||
Место государственной регистрации | ||||
Адрес регистрации заявителя на территории края |
Сведения о представителе: |
Вид представителя _________________________________________________ Фамилия Имя Отчество _____________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________ СНИЛС __________________________________________________________ тел.: _____________________________________________________________ адрес электронной почты: ___________________________________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Сведения о жилом помещении |
Кем является заявитель | |
Сведения о правообладателе жилого помещения | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Причина выбытия правообладателя жилого помещения | |
Регион отбывания наказания | |
Реквизиты свидетельства о смерти | |
Номер актовой записи о смерти | |
Дата выдачи | |
Место государственной регистрации | |
Кем является правообладатель жилого помещения | |
Кадастровый номер жилого помещения | |
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Ф.И.О. физического лица, с которым заключен договор найма | |
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке, свидетельство о рождении детей) | Обучается по очной форме обучения |
1 | Заявитель | ||||||
2 |
Документ, подтверждающий право на льготы, меры социальной поддержки |