(в ред. Постановления Правительства Республики Башкортостан от 22.11.2024 N 489)
В государственное казенное
учреждение Республиканский центр
социальной поддержки населения
от _________________________________,
(Ф.И.О. (полностью) гражданина))
паспорт: серия ________ N __________,
выдан _______________________________
____________________________________,
страховое свидетельство обязательного
пенсионного страхования N ___________
____________________________________,
адрес регистрации (с указанием
почтового индекса): _________________
_____________________________________
____________________________________,
адрес проживания (с указанием
почтового индекса): _________________
_____________________________________
____________________________________,
телефон: ___________________________,
email: _____________________________,
законный представитель: _____________
(Ф.И.О.)
____________________________________,
паспорт: серия ________ N __________,
выдан _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление сертификата на реабилитацию