(в ред. Постановления Правительства Республики Башкортостан от 24.04.2024 N 168)
В государственное казенное
учреждение Республиканский центр
социального обслуживания населения
от _________________________________,
(Ф.И.О. (полностью) гражданина))
паспорт: серия _____ N _____________,
выдан _______________________________
____________________________________,
страховое свидетельство обязательного
пенсионного страхования N ___________
____________________________________,
адрес регистрации (с указанием
почтового индекса): _________________
_____________________________________
____________________________________,
адрес проживания (с указанием
почтового индекса): _________________
_____________________________________
____________________________________,
телефон: ___________________________,
email: _____________________________,
законный представитель: _____________
(Ф.И.О.)
____________________________________,
паспорт: серия ______ N ____________,
выдан ______________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление сертификата на реабилитацию