ФОРМА
сертификата на реабилитацию отдельных категорий граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан
МИНИСТЕРСТВО СЕМЬИ, ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН | ||||
ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ | ||||
СЕРТИФИКАТ на реабилитацию отдельных категорий граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан | ||||
от "__" ___________ 20__ г. | N _______ | |||
Стоимость сертификата на реабилитацию отдельных категорий граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан (далее - сертификат) | Максимальная стоимость сертификата: __________________ _________________________________________________ руб. (сумма цифрами) _________________________________________________ руб. (сумма прописью) | |||
Действует с | "__" ____________ г. | |||
Действителен до | "__" ____________ г. | |||
Данные о получателе сертификата | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
Дата рождения | ||||
М.П. | ______________________ (подпись директора ГКУ РЦСОН) | __________________________ (расшифровка подписи директора ГКУ РЦСОН) | ||
Наименование организации - поставщика реабилитационных услуг | ||||
Период оказания реабилитационных услуг | с "__" _________ ____ г. по "__" _________ ____ г. | |||
Оборотная сторона сертификата | ||||
Перечень и стоимость реабилитационных услуг, предоставленных получателю сертификата | ||||
Наименование услуги | Количество предоставленных услуг | Стоимость, руб. | ||
одной услуги | предоставленных услуг | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |
Предоставление жилого помещения для стационарного пребывания, приема пищи | ||||
Первичная медико-санитарная помощь | ||||
Квалифицированное социально-медицинское консультирование | ||||
Лечебная/адаптивная физкультура | ||||
Лечебная/адаптивная физкультура на воде (адаптивное плавание) | ||||
Лечебный массаж | ||||
Физиотерапия | ||||
Механотерапия | ||||
Кинезотерапия | ||||
Рефлексотерапия | ||||
Психолого-медико-педагогическое обследование | ||||
Коррекционно-развивающие и компенсирующие занятия | ||||
Обучение членов семьи инвалида основам медико-психологических и социально-медицинских знаний для проведения реабилитационных мероприятий в домашних условиях | ||||
Развитие мелкой моторики, арт-терапия | ||||
Оказание логопедической помощи (логопедическая диагностика, консультация логопеда, логопедический массаж) | ||||
Реабилитация после протезирования | ||||
Иппотерапия | ||||
Сумма к оплате, руб. | ||||
Руководитель организации - поставщика реабилитационных услуг _________ ___________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. (при наличии) | Получатель сертификата ___________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) | |||
Второй лист сертификата | ||
КОРЕШОК СЕРТИФИКАТА | ||
от "__" _________ 20__ г. | N ______ | |
С условиями предоставления сертификата ознакомлен(-а). Достоверность сведений, содержащихся в сертификате, проверил(-а), сертификат получил(-а) ______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись, дата) | ||
Сертификат выдал, документы, послужившие основанием для выдачи сертификата, и достоверность сведений, содержащихся в сертификате, проверил: _____________________________________________________________________________________. (Ф.И.О., должность, подпись лица, выдавшего сертификат) М.П. (при наличии) | ||