РАСЧЕТ, подтверждающий потребность выделения субсидии на организацию транспортировки пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места фактического проживания до места получения медицинской помощи методом программного диализа и обратно
Способ организации транспортировки на диализ | Фамилия, инициалы пациента | Месяц организации транспортировки | Адрес места отправления и адрес оказания медицинской помощи | Количество сеансов гемодиализа на 1 пациента в месяц | Протяженность пути в обе стороны, км | Марка автомобиля | Пробег, км (гр. 5 x гр. 6) | Норма расхода ГСМ <*> <1> на 100 км, л | Итого расходы ГСМ (гр. 8 x гр. 9 / 100), л | Марка топлива | Цена за литр, рубли | Итого расходы (гр. 10 x гр. 12), рубли |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Собственным транспортом учреждения | ||||||||||||
Наемным транспортом по договору со сторонней организацией | x | x | x | x | x | x | x | |||||
Всего |
--------------------------------
<*> С учетом норм расхода в зимний (летний) период.
Главный врач _________________________________
МП (подпись, расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Начальник ПЭО ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)