СПРАВКА-ОТЧЕТ об оказании медицинской помощи методом заместительной почечной терапии пациентам
за _______________ 20__ года
(месяц)
N п/п | Медицинская организация по территориальному прикреплению пациента | Наименование диализного центра, оказывающего процедуры программного диализа | Фамилия и инициалы пациента | Адрес фактического места проживания пациента | Количество процедур за месяц | Подлежит медицинской эвакуации (да, нет) |
ГБУЗ РБ
_______________________________________ ___________________________________
(наименование МО РБ по территориальному (наименование диализного центра,
прикреплению пациента) оказывающего процедуры
программного диализа)
Главный врач __________________________ Руководитель ______________________
МП (подпись, МП (подпись,
расшифровка подписи) расшифровка подписи)
Ф.И.О. ответственного лица, подпись, Ф.И.О. ответственного лица, подпись,
телефон телефон