ФОРМА
В областное государственное
казенное учреждение
"Центр социальных выплат"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность ______
________________________________________
(наименование, серия, номер,
кем выдан, когда)
________________________________________
________________________________________
Адрес по месту регистрации _____________
________________________________________
Адрес по месту пребывания ______________
________________________________________
Телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА СОДЕРЖАНИЕ РЕБЕНКА,
НАХОДЯЩЕГОСЯ ПОД ОПЕКОЙ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу назначить денежные средства на содержание ___________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество подопечного ребенка, число, месяц, год рождения,
___________________________________________________________________________
находящегося у меня под опекой (попечительством))
с _________________________________________________________________________
(указывается дата назначения гражданина опекуном (попечителем) ребенка