_________________________________________________

(наименование соответствующего министерства)

ЗАЯВКА

на участие в отборе

_________________________________________________________________

(наименование участника отбора)

В соответствии с Порядком предоставления субсидий из областного бюджета организациям, реализующим особо значимые инвестиционные проекты, в рамках Закона Воронежской области от 07.07.2006 N 67-ОЗ "О государственной (областной) поддержке инвестиционной деятельности на территории Воронежской области", утвержденным постановлением Правительства Воронежской области от 05.10.2018 N 870 (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию в сумме

___________________________________

(прописью)

(________________________)

(цифрами)

рублей

в целях возмещения затрат (возмещения части затрат) ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается вид возмещения затрат в соответствии с пунктом 6 раздела I Порядка)

за период "____" ___________ 20__ года - "____" ___________ 20__ года *

в рамках реализации инвестиционного проекта: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование инвестиционного проекта)

по следующим реквизитам:

1. ИНН __________________________________________________________

2. Наименование банка ____________________________________________

3. Р/с ____________________________________________________________

4. БИК ___________________________________________________________

5. Индекс _________________________________________________________

6. Юридический адрес ______________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) исполнителя ___________________________________

8. Контактный телефон _____________________________________________

9. Способ получения уведомления о принятом решении (в случае подачи заявки на бумажном носителе):

на адрес электронной почты (адрес почты) ____________________________

по телефону (телефон) _____________________________________________

Подтверждаю, что на дату подачи заявки на участие в отборе соответствую требованиям, установленным пунктами 5, 12 Порядка.

Даю согласие на осуществление в отношении ________________________________________________________________________

(полное наименование участника отбора)

проверки министерством ___________________________________________________ Воронежской области соблюдения условий и порядка предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также на проведение проверки органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

Руководитель

участника отбора

(подпись)

     (расшифровка подписи)

Исполнитель

Дата ___________________

МП

* Указывается период для видов возмещения затрат, указанных в подпунктах "а" и "б" пункта 6 раздела I Порядка."