Форма 2
Ежемесячный отчет медицинской организации об оказании паллиативной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара
1. Наименование медицинской организации ___________________________________
1. Ф.И.О., должность, контактный телефон, адрес электронной почты
ответственного за составление отчета ______________________________________
2. Общее количество пролеченных больных ___________ чел.
3. Количество умерших пациентов ___________________ чел.
4. Количество пациентов, госпитализированных с нарушением требований о
признании пациента имеющим показания к паллиативной медицинской помощи
(отсутствует гистологически верифицированный диагноз у онкобольного,
заключение врача-онколога об инкурабельности заболевания, заключение
врачебной комиссии о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи),
________ чел.
5. Информация о структуре пролеченных больных: онкологических _____ чел.,
неврологических _______ чел., терапевтических _______ чел., инфекционных
(ВИЧ-инфекция) ______ чел., психиатрических ______ чел., прочие ______ чел.
N п/п | Ф.И.О., возраст | Диагноз (код МКБ) | Кем направлен | Место проживания (адрес) | Проведено койко-дней | Пациент, нуждающийся в социальной помощи, информация о котором передана в учреждения социальной защиты населения | Пациент, получивший на руки слабые опиоиды (трамадол) или сильные опиоиды (наркотические средства) сроком на 5 дней (указать наименование препарата и количество упаковок) | Исход (выписка - указать куда - под амбулаторное наблюдение домой или переведенный в организацию социального обслуживания, смерть - указать дату смерти) | Выданы медицинские изделия для использования на дому и/или направлена заявка в ГАУЗ СО "Арамильская ГБ" на медицинские изделия для использования на дому |
1 | |||||||||
2 | |||||||||