Ежемесячный отчет медицинской организации об оказании паллиативной медицинской помощи в условиях дневного стационара
1. Наименование медицинской организации ___________________________________
2. Ф.И.О., должность, контактный телефон, адрес электронной почты
ответственного за составление отчета ______________________________________
2. Общее количество пролеченных больных _____________ чел.
3. Информация о структуре пролеченных больных: онкологических _____ чел.,
неврологических ______ чел., терапевтических ______ чел., инфекционных
(ВИЧ-инфекция) ____ чел., психиатрических _____ чел., прочие _____ чел.
4. Количество пациентов, госпитализированных с нарушением требований о
признании пациента имеющим показания к паллиативной медицинской помощи
(отсутствует гистологически верифицированный диагноз у онкобольного,
заключение врача-онколога об инкурабельности заболевания, заключение
врачебной комиссии о наличии показаний к паллиативной медицинской
помощи), ______ чел.
N п/п | Ф.И.О., возраст | Диагноз (код МКБ) | Кем направлен | Место проживания (адрес) | Проведено койко-дней | Пациент, нуждающийся в социальной помощи, информация о котором передана в учреждения социальной защиты населения | Исход (выписка - указать куда - под амбулаторное наблюдение домой или переведенный в организацию социального обслуживания, смерть - указать дату смерти) | Выданы медицинские изделия для использования на дому |
1 | ||||||||
2 |