Примерная форма направления на заседание врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи
"__" _______________ 20__ г.
(наименование медицинской организации) | |
(Ф.И.О. пациента) | |
направляется на врачебную комиссию (подкомиссию) для определения наличия показаний для паллиативной медицинской помощи и/или условий ее оказания, принятия иных решений | |
(указать): | |
N п/п | Информация о пациенте | |
1. | Фамилия, имя, отчество пациента | |
2. | Дата рождения пациента/возраст | |
3. | Адрес регистрации | |
4. | Адрес проживания | |
5. | Социальный статус (проживание в семье, наличие родственников, имеющих возможность осуществлять уход, и их количество) | |
6. | Жалобы | |
7. | Анамнез (в том числе получал ли ранее паллиативную медицинскую помощь) | |
8. | Объективный статус | |
9. | Результаты клинико-лабораторных, инструментальных исследований | |
10. | Иные сведения, необходимые для принятия решения о показаниях к | |
11. | Основной диагноз | |
12. | Дата постановки основного диагноза | |
13. | Ведущий синдром (отметить нужное) | хронический болевой синдром, одышка, отеки, слабость, прогрессирование заболевания, тошнота, рвота, запор, асцит |
14. | Количество баллов по результатам заполнения анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи | |
15. | Оценка суицидального риска (высокий, средний, низкий) | |
16. | Оценка по шкале PPS общей активности больных при паллиативном лечении | |
17. | Наличие болевого синдрома, степень выраженности (при наличии - оценка в баллах по шкале боли) | |
18. | Предлагаемая форма оказания паллиативной медицинской помощи с учетом критериев маршрутизации пациента (выбрать нужное): | |
18.1. | В амбулаторных условиях | |
18.1.1. | в кабинете паллиативной медицинской помощи | |
18.1.2. | в отделении выездной патронажной службы | |
18.2. | В стационарных условиях: | |
18.2.1. | в отделении паллиативной медицинской помощи медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь | |
18.2.2. | в отделении сестринского ухода | |