Примерная форма протокола заседания врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи
N | от | " | " | 20 | г. | |||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||||||
Повестка: | ||||||||||||
Рассмотрение вопроса о наличии/отсутствии у пациента | ||||||||||||
(Ф.И.О. пациента) | ||||||||||||
показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи | ||||||||||||
Состав комиссии: | ||||||||||||
Председатель врачебной комиссии (подкомиссии) | ||||||||||||
Заместитель председателя врачебной комиссии (подкомиссии) | ||||||||||||
Члены комиссии (подкомиссии) | ||||||||||||
Секретарь комиссии (подкомиссии) | ||||||||||||
Врач по паллиативной медицинской помощи, в том числе приглашенный | ||||||||||||
Рассмотрели материалы: | ||||||||||||
Решение: | ||||||||||||
1 Пациент | ||||||||||||
(Ф.И.О. пациента) | ||||||||||||
┌════┬═══════════════════════════════┬══════════════┬═════════════════════‰
│1. │в паллиативной помощи │ нуждается │ не нуждается │
│ │ │ │ │
├════┼═══════════════════════════════┼══════════════┴═════════════════════┤
│1.1.│в стационарных условиях │ ┌═‰ │
│ │ │ │ │ в отделении паллиативной │
│ │ │ └═… медицинской помощи │
│ │ │ ┌═‰ │
│ │ │ │ │ в отделении сестринского ухода │
│ │ │ └═… │
├════┼═══════════════════════════════┼════════════════════════════════════┤
│1.2.│в амбулаторных условиях │ ┌═‰ │
│ │ │ │ │ - в кабинете паллиативной │
│ │ │ └═… медицинской помощи │
│ │ │ ┌═‰ │
│ │ │ │ │ - в отделении выездной │
│ │ │ └═… патронажной службы │
│ │ │ │
├════┼═══════════════════════════════┼════════════════════════════════════┤
│2. │Наличие гастростомы/трахеостомы│ Да/нет │
│ │ │ │
├════┼═══════════════════════════════┼════════════════════════════════════┤
│3. │Зондовое питание (объем, │ Да/нет │
│ │калораж, при необходимости │ │
│ │вид смеси) │ │
├════┼═══════════════════════════════┼════════════════════════════════════┤