Форма 3
Ежемесячный отчет респираторного центра для взрослых об оказании паллиативной медицинской помощи
1. Наименование медицинской организации _________________________________
2. Ф.И.О., должность, контактный телефон, адрес электронной почты
ответственного за составление отчета _________________________________
3. Общее количество пролеченных больных _______________ чел.
4. Количество умерших пациентов _______________________ чел.
5. Количество пациентов, госпитализированных с нарушением требований о
признании пациента имеющим показания к паллиативной медицинской помощи
(отсутствует гистологически верифицированный диагноз у онкобольного,
заключение врача-онколога об инкурабельности заболевания, заключение
врачебной комиссии о наличии показаний к паллиативной медицинской
помощи), _______ чел.
6. Информация о структуре пролеченных больных: онкологических _____ чел.,
неврологических _____ чел., терапевтических _______ чел., инфекционных
(ВИЧ-инфекция) ____ чел., психиатрических _____ чел., прочие ____ чел.
N п/п | Ф.И.О., возраст | Диагноз (код МКБ) | Кем направлен, цель направления | Место проживания (адрес) | Проведено койко-дней | Пациент, нуждающийся в социальной помощи, информация о котором передана в учреждения социальной защиты населения | Пациент, получивший на руки слабые опиоиды (трамадол) или сильные опиоиды (наркотические средства) сроком на 5 дней (указать наименование препарата и количество упаковок) | Исход (выписка - указать куда - под амбулаторное наблюдение домой или переведенный в организацию социального обслуживания, смерть - указать дату смерти) | Выданы медицинские изделия для использования на дому |
1 | |||||||||
2 |