Форма 4
Ежемесячный отчет медицинской организации об оказании паллиативной медицинской помощи выездной патронажной службой
1. Наименование медицинской организации _________________________________
2. Ф.И.О., должность, контактный телефон, адрес электронной почты
ответственного за составление отчета _________________________________
3. Общее количество пациентов, находящихся под наблюдением ВПС _____ чел.
- в том числе количество пациентов, впервые взятых на учет ВПС в
отчетном периоде ______ чел.
4. Количество пациентов, поступивших под наблюдение ВПС с нарушением
требований о признании пациента имеющим показания к паллиативной
медицинской помощи (отсутствует гистологически верифицированный
диагноз у онкобольного, заключение врача-онколога об инкурабельности
заболевания, заключение врачебной комиссии о наличии показаний к
паллиативной медицинской помощи), _______ чел.
количество пациентов, получивших ПМП в отделении ВПС за отчетный период | количество выездов | |||||
всего | в т.ч. старше трудоспособного возраста | в т.ч. получающих респираторную поддержку на дому | в т.ч. оказана психологическая помощь | всего | всего в т.ч. к пациентам старше трудоспособного возраста | в т.ч. к пациентам, получающим респираторную поддержку на дому |
5. Структура выездов ВПС:
ВСЕГО - _________
в т.ч. врачебных - ___________
в т.ч. фельдшерских - _________
в т.ч. проведены м/с - ___________
в т.ч. проведены психологом - ___________