Сведения о представителе заявителя
(заполняется в случае подачи заявления
представителем заявителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
Серия, номер | Дата выдачи |
Кем выдан |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
Серия, номер | Дата выдачи |
Кем выдан | |
Срок действия полномочий |
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в уполномоченное учреждение, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.
С проверкой уполномоченным учреждением подлинности представленных мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить уполномоченному учреждению.
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие представления документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку следующих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к нему: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты, о номере телефона, то есть на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления до дня, следующего за днем получения оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.