ФОРМА АКТА
Согласовано:
(балансодержатель)
___________________________
"___" ____________ 20___ г.
МП
АКТ
осмотра объекта капитального ремонта
Балансодержатель объекта капитального ремонта (далее - объект) ________
___________________________________________________________________________
Наименование объекта __________________________________________________
Адрес объекта _________________________________________________________
осмотр произведен по состоянию на "___" _________________ 20___ г.
I. Общие сведения по объекту
1. Год постройки __________________.
2. Объем строения _________________ м3.
3. Общая площадь __________________ м2.
4. Мощность или другие основные технические характеристики объекта
___________________________________________________________________________
5. Перечень документов, представленных балансодержателем
__________________________________________________________________________.
II. Результаты осмотра частей объекта и его конструкций
N п/п | Наименование частей объекта, конструкций, инженерных систем, наружных сетей | Описание состояния и подлежащих выполнению видов работ по ремонту | Информация о расположении конструкций, технологического оборудования или участков сетей в соответствии с техническим описанием объекта |
1 | 2 | 3 | 4 |
III. Выводы о необходимости приведения объектов
в соответствие с требованиями пожарной безопасности,
санитарных норм, энергоэффективности, доступности инвалидам,
антитеррористической защищенности
___________________________________________________________________________