Расписка-уведомление | ||
о приеме заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, проживающим в Самарской области, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" | ||
Входящий N ___________ от "___" ______ 20___ г. | ||
Адрес заявителя: | ||
Ф.И.О. представившего документы | ||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) | ||
N п/п | Наименование и реквизиты документов | Количество экземпляров | Отметка о выдаче докум. заявителю | Отметка о наличии | |||||
Подлинных | Заверенных копий | Подлинных | Заверенных копий | ||||||
1. | Заявление о предоставлении государственной услуги | ||||||||
2. | Документ, удостоверяющий личность заявителя или представителя | ||||||||
3. | Документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае обращения за предоставлением услуги представителя) | ||||||||
4. | Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР" | ||||||||
(должность сотрудника, принявшего документы) | (подпись, Ф.И.О.) | ||
(фамилия, инициалы, подпись заявителя) | |||